REUMATOLOGIA online

Giornate Reumatologiche Altomolisane

2010-12-28T14:40:00.000-08:00

Nei giorni 29 e 30 ottobre 2010 si è tenuto presso il teatro Italo Argentino di Agnone il primo congresso dal titolo Giornate Reumatologiche Altomolisane. All'importante aggiornamento scientifico hanno partecipato illustri reumatologi proveniente da diverse regioni italiane. Tra i relatori il professori Luigi Di Matteo dell'Università di Pescara, Elisabetta Cortis Ospedale Pediatrico Bambin Gesù di Roma, Mauro Granata Osèedale S Filippo Neri di Roma, Romano Bucci Ospedali Riuniti Di Foggia, Roberto Paganelli Università di Chieti e ancora Maurizio Mondavio, Salvatore Bellissimo, Mauro Ranieri, Daniele Cerimele, Antonella Vacca, Franco Paoletti quest'ultimo resposabile scientifico dell'evento ECM. Notevole il numero degli iscritti al convegno nelle due giornate circa trecento presenze complessivamente. La seconda edizione dell'evento è prevista per le giornate del 28 e 29 ottobre 2011 con la speranza che l'evento abbia lo stesso successo. Sarà consentità l'iscrizione per tutte le professioni sanitarie.

L’Ospedale S.F. Caracciolo protagonista al Congresso Nazionale dei Reumatologi Ospedalieri Italiani CROI 2010.

2010-05-19T01:20:00.000-07:00

Dall ‘otto al dieci aprile us si è svolto a Milano presso l’Hotel Executive il XIII Congresso Nazionale del Collegio dei Reumatologi Ospedalieri Italiani (CROI) che ha avuto come tema centrale “La gestione clinica delle poliartriti”. Il congresso ha avuto come protagonisti oltre 500 partecipanti specialisti in reumatologia provenienti da tutti gli ospedali e le università italiane. I temi trattati nel corso dell’evento scientifico sono stati di estremo interesse ed hanno riguardato malattie come l’artrite reumatoide, l’artrite psoriasica, la spondilite anchilosante, le artriti paraneoplastiche, le malattie reumatiche rare, la fibromialgia, l’osteoporosi, l’artrosi. Inoltre ampio spazio è stato dato alle nuove terapie farmacologiche contro le artriti primitive in particolare ai farmaci biotecnologici di prima e di seconda linea che hanno rivoluzionato il trattamento e migliorato la prognosi di queste gravi malattie. Nel corso del congresso si è distinta l’attività scientifica svolta presso l’U.O. di Reumatologia dell’ospedale S.F. Caracciolo di Agnone. In particolare è stata premiata la cospicua attività scientifica pubblicata sulla rivista ufficiale del CROI “Progressi in Reumatologia Clinica” volume 4/S 2010. In effetti sono stati prodotti dall’UO diretta dal dott Franco Paoletti 14 lavori originali su diversi argomenti: dall’efficacia dei nuovi farmaci biotecnologici alle difficoltà di gestione di questi; un lavoro ha riguardato la problematica relativa ai costi dei nuovi farmaci biotecnologici (relazione di farmacoeconomia). In tale relazione, esposta dal dott. Franco Paoletti reumatologo presso l’ospedale di Agnone, è stato confermato l’impatto economico relativi ai costi di tali moderne terapie giustificati dai benefici di cui i pazienti godono in termini di attesa di vita rapportata alla qualità di vita con ricadute positive sui costi assistenziali che la società è costretta a sopportare quanto tali malattie non siano riconosciute e curate con efficacia o non siano mantenute in remissione. Sono stati trattati anche temi relativi all’osteoporosi grave e al trattamento farmacologico intrarticolare con farmaci condroprotettivi. Sono stati descritti casi clinici di difficile gestione e casi di malattie rare. Grande enfasi è stata data alla diagnosi precoce delle artriti unica possibilità per impedire l’invalidità, la disabilità e migliorare l’aspettativa di vita dei pazienti affetti da malattie reumatiche. Particolare attenzione alla diagnosi strumentale precoce delle artriti come l’ecografia articolare con sonde dedicate ad alta frequenza per i riconoscimento precoce delle lesioni artritiche, tecnica strumentale eseguita da anni presso il SF Caracciolo nell’ambito della Early Rheumatoid Arthritis Clinic. Alla conclusione del Congresso Nazionale CROI il comitato scientifico ha comunicato i nomi dei vincitori dei migliori contributi scientifici presentati. Sono stati premiati i reumatologi che più si sono impegnati nelle attività congressuali. Il premio relativo al maggior numero di lavori originali presentati è stato assegnato al dott. Franco Paoletti reumatologo responsabile dell’UO di Reumatologia dell’Ospedale S.F. Caracciolo di Agnone. Tale premio è stato il riconoscimento ad uno specialista che opera da un decennio nella regione Molise, con estrema pochezza di risorse, dedito non solo all’attività assistenziale ma anche ad attività scientifica riconosciuta in ambito nazionale. La Reumatologia del S.F. Caracciolo è nota in ambito nazionale, conosciutissima dai pazienti di tutta la regione, attira utenza extraregionale; andrebbe sicuramente potenziata potendo rappresentare per il S.F. Caracciolo un polo specialistico regionale di eccellenza.

Lupus Eritematoso Sistemico

2010-01-09T14:48:00.000-08:00

Definizione
Il Lupus Eritematoso sistemico è una malattia cronica immunologicamente mediata in grado di colpire vari organi o apparati, caratterizzata clinicamente dal succedersi di fasi di remissione e di esacerbazione.
Epidemiologia
La incidenza (numero di nuovi casi per anno per 100.000 persone) è stimata fra 2,4 e 4,6 ed è significativamente più elevata nella razza nera ed asiatica rispetto alla caucasica.
La prevalenza (casi presenti su 100.000 persone) valutata da 28 a 50.
L'esordio può avvenire a qualsiasi età, con un picco massimo di incidenza variabile a seconda delle ricerche; si nota tuttavia la tendenza all’esordio nel periodo fertile per le donne, con un picco massimo di incidenza a 37 anni (Wallace DJ, in “Dubois’ Lupus Erythematosus”, Ed DJ Wallace & BH Hahn, 1997), mentre alcuni autori descrivono una età tipica di insorgenza, per il sesso maschile, oltre i 50 anni (Hopkinson ND et al, Br J Rheumatol 1993; 32: 110-115).
Il rapporto fra i sessi varia a seconda della età di esordio, con un divario massimo durante l’età fertile (8,1 : 1) e molto minore in età infantile od oltre i 60 anni (Wallace DJ, in “Dubois’ Lupus Erythematosus”, Ed DJ Wallace & BH Hahn, 1997).

1) SINTOMI COSTITUZIONALI
Febbre: la frequenza di questo sintomo appare in netto decremento nelle casistiche più recenti (dall' 86% in un lavoro di HA McGehee del 1954 al 52% in un lavoro di R Cervera del 1991). Il decremento della incidenza del sintomo febbre riflette da un lato la estensione della diagnosi di LES a forme meno aggressive e prima non riconosciute, dall’altro il sempre più diffuso impiego di FANS. Può essere dovuta alla malattia stessa, con sovraproduzione di TNF, IL-1,-2,-6, interferon a, etc. La IL-1 in particolare promuove la liberazione di acido arachidonico e la sintesi di PGE2, attiva, con effetto pirogeno, sui centri termoregolatori ipotalamici. Può essere, anche se raramente, la sola manifestazione di LES. (Knockaert et al, Arch Int Med, 1992;152:51-55). La interpretazione della presenza del sintomo febbre in pazienti con LES è sempre problematica, in quanto può essere legata a:
attività di malattia;
presenza di fatti infettivi, facilitati sia dalla malattia, condizionante una alterata risposta immunologica verso gli agenti infettanti, sia dalla terapia immunosoppressiva.
La diagnosi differenziale è obbligatoria (emo-urino-colture; Rx torace, scintigrafia con gallio ed altre indagini strumentali) prima di abolire il sintomo con FANS o steroidi. Utili per la diagnosi differenziale il rapporto VES/PCR, leucocitosi neutrofila (specie in assenza di terapia steroidea), la presenza di brividi scuotenti, più frequente, anche se non esclusiva, in forme infettive.
- Knockaert et al, Arch Intern Med, 1992; 152: 51-55
- Inoue T et al, Rheumatol Int 1986;6: 69-77
- Kanayama et al, Ann Rheum Dis 1989; 48: 861-863.
Anoressia e perdita di peso: altro sintomo con frequenza molto variabile, in genere non molto valutato, ma che può precedere l’esordio e la diagnosi di LES. (Rothfield N, 1981. In “Textbook of Rheumatology”, ed. Kelly WN et al. Vitali C et al, 1992. Clin Exp Rheumatol, 10: 527-539) Nel paziente con LES curato si assiste in genere a un aumento di peso, mediato dalla malattia (es. sindrome nefrosica), o dalla terapia (steroidi, antidepressivi triciclici).
Facile affaticabilità: in una review della letteratura è stimata essere presente dal 14 al 25% dei pazienti con LES e comporta una spesa di $ 1 billione/anno per valutazioni diagnostiche. (Goldenberg DL, Bull Rheum Dis 1995; 44: 4-8) Sembra imputabile ad una disregolazione nella produzione di citochine (es IL-2 ed interferon a producono affaticabilità, Wallace DJ, Ann Intern Med 1988; 109:909), alla febbre, alla anemia ed alla depressione.
2) SISTEMA MUSCOLO-SCHELETRICO
Artrite, artralgia e mialgia rappresentano la sintomatologia a più alta incidenza nel LES, sia all’esordio, sia nel decorso della malattia. Wallace riporta una percentuale dell’ 80% (su 2000 pazienti) in una valutazione cumulativa di 7 casistiche pubblicate a partire dal ’75 (in “Dubois’ Lupus Erythematosus”, 1997).
Artrite, artralgia: è una artrite in genere polistazionaria, spesso simmetrica, non facilmente differenziabile in prima istanza da una AR, frequentemente evanescente, con acme al mattino e quasi non rilevabile ad un esame oggettivo compiuto nel pomeriggio, interessante la sinovia articolare e le guiane tendinee, molto meno il tessuto cartilagineo e osseo, inducente nel tempo, anche in assenza di segni chiari di attività di malattia, deformità articolari riducibili (reumatismo di Jaccoud), imputabili ad una modificazione dei vettori agenti sulla articolazione più che ad una distruzione articolare.

Esiste comunque la possibilità della associazione fra AR e LES (Rhupus Syndrome), che, tuttavia, presenta una frequenza (0,09%) non superiore a quella attesa per una associazione casuale (1,2%) fra AR e LES idiopatico. (Panush RS et al. Arch Intern Med, 148: 1633-163; 1988)
Discretamente più comune la associazione fra Lupus Eritematoso subacuto cutaneo (SCLE) e AR (Menard HA et al, Arthritis Rheum 1989; 32: S16).
Diverse anche le caratteristiche del liquido sinoviale, che si presenta più francamente flogistico nella AR (valore medio G.B. 5000/ml, con 10% di neutrofili nel LES contro >15000 G.B./ml, con 50% neutrofili nella AR; viscosità del liquido sinoviale conservata nel LES e molto ridotta nella AR).
La sinovia presenta in genere una flogosi modesta, con iperplasia dei sinoviociti, edema, proliferazione vascolare, iperplasia fibrosa dell’intima, necrosi fibrinoide, fibrina alla superficie sinoviale, con un aspetto non chiaramente differenziabile da quello della AR.
Sono riportate altre associazioni fra artrite deformante e:
- presenza di sindrome di Sjogren secondaria (Alarcon-Segovia D et al, J Rheumatol, 1988;15: 65-69);
- ipertensione arteriosa (Kaplan D et al, Arthritis Rheum 1992; 35: 423-428)
- presenza di anti Ro-SSA (Franceschini et al, Lupus, 1993; 3: 419-422)
Patologia tendinea: la tenosinovite, con sindrome del tunnel carpale, può essere un sintomo di esordio. (Medsger TA, Muscoloskeletal Med 1991; 8: 15-16) La rottura dei tendini è una complicanza della flogosi tendinea che non si accompagna in genere a segni di attività clinica e si manifesta più frequentemente:
- in tendini sottoposti a carico (65% al tendine del quadricipite, specie infra-patellari; 25% al tendine di Achille);
- nei maschi;
- in pazienti con lunga terapia steroidea;
- in pazienti con reumatismo di Jaccoud;
- in LES di lunga durata;
(Furie RA, Chartash EK, Semin Arthritis Rheum 1988; 18: 127-133; Formiga F et al, Rev Clin Esp 1993, 192: 175-177)
Ricordiamo infine la possibilità di lesioni osteotendinee secondarie ad iperparatiroidismo in pazienti con grave nefropatia.
Mialgia: può essere presente in fase acuta dal 40 al 48% dei pazienti, con prevalente interessamento dei muscoli dei cingoli. (Isenberg DA, Snaith ML, J Rheumatol 1981; 8: 917-924)
Miosite: da 5% a 11% dei pazienti con conferma e.m.grafica, bioptica ed incremento di CPK ed aldolasi. (Isenberg DA, Snaith ML, J Rheumatol 1981; 8: 917-924) La associazione LES – Dermatopolimosite si riscontra con una frequenza che va dal 4 all’ 8%. (Plotz PH et al, Ann Intern Med, 1989; 111: 143-157. Foote RA et al, Muscle Nerve, 1982; 5: 65-68)
3) SISTEMA NERVOSO
A seconda delle casistiche (dal 1986 al 1996), il coinvolgimento del sistema nervoso è rilevabile in una percentuale di pazienti variabile da 11 a 75%.
- Adelman DC et al, 1986, Semin Arthritis Rheum 15: 185-189.
- Kamashta MA et al, 1991, Rheumatol Int, 11: 117-119.
- Cervera et al, 1993, Medicine, 72; 113-124. Brey RL et al, 1996 Neurology, A298.
La estrema variabilità della percentuale di compromissione dipende essenzialmente dalla diversa metodologia nel ricercare sintomi e segni di compromissione e dalla diversa valutazione dei sintomi e segni rilevati.
I criteri ARA includono solo convulsioni e/o psicosi come indici di NL. In caso di cerebrite lupica, necessita escludere una causa infettiva
- Wong et al infezione in 8 / 36 casi ( 1991, Q J Med, 294: 857-870)
- Futrell et al infezione in 14 / 91 casi (1992, Neurology, 42: 1649-1657)
4) SISTEMA CARDIO-VASCOLARE
Pericardite: la sua frequenza è molto superiore a livello autoptico (62,1% su 254 autopsie) che come riscontro clinico (25,6% su 1194 pazienti), indicando che il coinvolgimento asintomatico del pericardio è assai comune. (Doherty NE, Siegel RJ. Am Heart J, 1985; 110: 1257-1265)
E’ una tipica manifestazione da deposizione di immunocomplessi.
Può essere isolata, talora come unico sintomo di esordio, o nell'ambito di una polisierosite. La semeiotica è quella di una classica pericardite, con dolore retrosternale che si aggrava coi movimenti ed il respiro. Nel caso sia un sintomo di esordio va differenziata dalla pericardite virale, che in genere è preceduta da una infezione delle vie aeree.
La pericardite può esordire o esitare in un tamponamento cardiaco; descritti anche pochi casi di pericardite costrittiva.
Le alterazioni elettrocardiografiche tipiche sono le onde T alte ed il sopraslivellamento ST, ma la metodica di elezione per il riscontro di pericardite è l’ecocardiogramma (Cervera R et al. Cardiac disease in systemic lupus erythematosus: prospective study of 70 patients. Ann Rheum Dis 1992; 51: 156-9).
Dal punto di vista istopatologico in genere presenta un liquido siero-ematico, essudativo, cellulare (in media 30.000 cellule/mm3), con neutrofilia e tipiche cellule LE (Mandell BF, Arthritis Rheum 1993; 36: 1029-1030), con possibile, anche se rara, sovrainfezione batterica ematogena (Sanchez-Guerrero J, Alarcon-Segovia D, Br J Rheumatol 1990; 29: 69-71).
Nei casi lievi sono indicati FANS (indometacina fino a 200 mg/die), a cui possono essere aggiunti antimalarici. Se questi non sono sufficienti è necessario passare a 20-40 mg/die di prednisone per os. Utili infine boli di steroide o IVIG nelle situazioni è critiche (Petersen HH et al. High dose immunoglobulin therapy in pericarditis caused by SLE. Scand J Rheumatol 1990; 19: 91-3). La pericardiocentesi deve essere riservata ai casi di tamponamento cardiaco o di dubbio diagnostico per una pericardite infettiva (versamento ingravescente nonostante una generosa terapia steroidea); tale procedura è infatti gravata da una alta mortalità dovuta a lesioni iatrogene del miocardio, che è spesso interessato dalla flogosi.
Miocardite: anch’essa presenta una frequenza molto superiore a livello autoptico (40% su 254 autopsie) che come riscontro clinico (14% su 1194 pazienti). (Doherty NE, Siegel RJ. Am Heart J, 1985; 110: 1257-1265)
La patogenesi è mediata dalla deposizione di immunocomplessi. Borenstein et al (Ann Intern Med. 1978; 89: 619-24) hanno segnalato la associazione fra miosite e miocardite nel LES, unitamente al riscontro di anti RNP. Non confermata invece la associazione fra Ro/SS-A e miocardite-difetti di conduzione nel LES (O’Neill et al. Clin Exp Rheumatol 1993; 11: 409-12). La presenza di anti-miocardio nel LES non è associata al coinvolgimento miocardico.
A livello istopatologico è caratterizzata da infiltrazione interstiziale diffusa o focale di linfociti e plasmacellule, con note vasculitiche.
Si manifesta in genere con una tachicardia sproporzionata alla febbre ed un ingrossamento del miocardio. Possono essere presenti dispnea, aritmie, soffi e segni di scompenso cardiaco.
Il ruolo della biopsia nella diagnosi di miocardite lupica non è ancora stabilito, anche se vi sono dati a suo favore (Fairfax MJ et al. Endo myocardia biopsy in patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 1988; 15: 593-6). Ancora sperimentale una tecnica scintigrafica con Fab antimiosina marcati descritta da AJ Morguet nel 1995.
La terapia si avvale di prednisone (1mg/K/die). Segnalate anche plasmaferesi, ciclofosfamide e azatioprina.
Endocardite di Libman Sacks: consiste in vegetazioni verrucose, fino ad alcuni mm di diametro, che si trovano adese ai lembi valvolari o, meno frequentemente, ad anelli, corde tendinee ed endocardio di atri e ventricoli. La struttura è principalmente fibrosa, vascolarizzata, è ricoperta di fibrina e contiene un infiltrato linfocitario e detriti.
La diagnosi è praticamente solo autoptica, in quanto i reperti clinici o ecocardiografici non sono specifici. Raramente e emodinamicamente significativa, ma può associarsi a rottura delle corde, stenosi aortica o può embolizzare.
Valvulopatie: studi ecocardiografici hanno evidenziato una alta frequenza di rigurgiti nei pazienti con LES, soprattutto nelle sezioni destre del cuore (Enomoto K et al. Frequency of valvular regurgitation by color Doppler echocardiography in systemic lupus erythematosus. Am J Cardiol. 1991; 67: 209-11). La alterazione emodinamicamente significativa più frequente è la insufficienza aortica, verosimilmente con eziologia multifattoriale (endocardite verrucosa, endocarditi settiche, aortiti, degenerazione fibrinoide) e molteplici fattori di rischio (ipertensione, terapia steroidea, febbre reumatica etc) (Doherty NE, Siegel RJ. Am Heart J, 1985; 110: 1257-1265).

Percorso diagnostico
Anamnesi: deve assolutamente comprendere:
una storia famigliare per eventuali patologie autoimmuni;
consuetudini di vita (fumo, alcoolici, esercizio fisico, etc.);
episodi di trombosi arteriosa e/o venosa;
in donne, esito gravidico (in caso di perdite fetali, indicare periodo di gestazione ed eventuali cause accertate);
una attenta valutazione di terapie eventualmente in atto (possibilità di Lupus da farmaci, cfr. Tabella 2), con registrazione di tutti I farmaci in uso
una indagine includente comunque i seguenti sintomi, eventualmente presenti anche in passato, quali:
- sintomi articolari di durata maggiore di 3 mesi;
- presenza di fenomeno di Raynaud;
- ulcerazioni della mucosa orale per più di 2 settimane;
- riscontro di anemia, leucocito- o piastrino-penia;
- eritema rilevato della cute delle guance di durata > a 1 mese;
- lesioni sulla pelle dopo esposizione al sole (non semplice eritema);
- un dolore puntorio toracico, nella inspirazione profonda, per più di pochi giorni;
- riscontro di proteinuria;
- aumentata caduta dei capelli;
- episodi convulsivi.
La soddisfazione di nessuno, uno o due di questi criteri rende altamente inverosimile la ipotesi di un LES, pur mantenendo evidentemente necessarie le indagini sierologiche-strumentali per chiarire la patologia presente; la soddisfazione invece di 3 o più criteri rende obbligatoria una indagine sierologica mirante alla definizione di tutti I parametri scelti dalla ACR per la formulazione della diagnosi di LES . (screening validato; Liang MH et al, “A screening strategy for population studies in systemic lupus erythematosus: Series design.” Arth Rheum 1980; 23: 153-157).
Esame oggettivo completo
Esami sierologici di screening
generali
specifici: ANF (con titolo); a-DNA; a-ENA; CH 50; C3 e C4; Coombs diretto; VDRL; LLAC; aCl. Se indicato dalla storia clinica, utile uno screening per trombofilia: anti-b2GPI, omocisteinemia, Proteina C, Proteina S, test di resistenza alla attivazione della Proteina C, se quest’ultimo positivo, ricerca Fattore V di Leiden, antitrombina III; fattore II di Leiden (in caso di alterazioni congenite, ricercare conferma in famigliari).

Sindrome di Sjogren

2010-01-09T14:41:00.000-08:00

La Sindrome di Sjögren è una malattia autoimmune sistemica coinvolgente le ghiandole esocrine, caratterizzata da un infiltrato linfoplasmocellulare che conduce alla perdita progressiva della funzionalità ghiandolare.
Classificazione
PRIMARIA: coinvolgimento delle ghiandole esocrine con o senza interessamento sistemico;
SECONDARIA: associazione con altre malattie autoimmini (Artrite Reumatoide, LES, Sclerodermia, Vasculiti, Connettiviti...)
Epidemiologia
La prevalenza della Sindrome di Sjögren nella popolazione generale non è stata ancora precisamente valutata: si ritiene che la forma primitiva si presenti con una percentuale dello 0.3-1.5%. Nella popolazione geriatrica è stata stimata una prevalenza del 3% (1). La malattia si manifesta più frequentemente in donne di età compresa tra i 40 e 50 anni (rapporto femmine: maschi di 9:1).
Manifestazioni cliniche
Le manifestazioni cliniche all’esordio possono essere aspecifiche e comparire molti anni prima della diagnosi definitiva.
MANIFESTAZIONI INIZIALI DI SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA IN %

1-Secchezza oculare soggettiva 47
2-Soggettiva secchezza delle fauci 42.5
3-Artralgie/ artriti 28
4-Tumor parotideo 24
5-Fenomeno di Raynaud 21
6-Febbre/ astenia 10
7-Dispareunia 5
8-Interessamento polmonare 10,5
9-Interessamento renale 1.5

1- Interessamento oculare: i pazienti riferiscono bruciore oculare, prurito, arrossamento, sensazione di corpo estraneo e fotofobia;obiettivamente si rileva un quadro di cheratocongiuntivite secca, non specifico per la Sindrome di Sjögren, ma che deve essere indagata con i seguenti test (facilmente applicabili, ma anche scarsamente specifici perchè possono essere influenzati da diversi fattori quali condizioni ambientali, età, ansia, depressione, uso di psicofarmaci):
TEST DI SCHIRMER: valuta il pool lacrimale, tramite una striscia di carta bibula messa a contatto con la ghiandola lacrimale inferiore. Il test risulta positivo se, dopo 5 minuti, la striscia è imbibita meno di 5 mm.
BREAK-UP TIME TEST (BUT): si esegue colorando il film corneale con fluoresceina e osservando la sua rottura con lampada a fessura. Valuta quindi l'alterazione del film lacrimale. Un tempo di rottura inferiore a 10 secondi è da considerarsi patologico.
ROSA BENGALA TEST: il colorante rileva cellule dell'epitelio congiuntivale e corneale danneggiate o con scarsa vitalità. All'osservazione alla lampada a fessura emerge un quadro di cheratite filamentosa o punctata.
Le complicanze oculari comprendono: la congiuntivite infettiva (stafilococcica), le ulcerazioni corneali, l'uveite posteriore.
2- Interessamento orofaringeo: una riduzione della secrezione salivare è responsabile della sensazione di secchezza orale, delle alterazione del gusto, dell'aumento di carie dentarie, che sono riferiti dai pazienti. Nel 60% dei casi si rileva obiettivamente una tumefazione delle parotidi, che all'esordio di malattia, può essere monolaterale e in seguito divenire bilaterale. Vanno escluse altre cause di xerostomia o tumor parotideo, quali: infezioni virali (HIV, HCV), sarcoidosi, neoplasie, endocrinopatie (diabete mellito, acromegalia, iperlipoproteinemie ...), terapia con antiipertensivi o parasimpaticolitici. Vanno eseguite:
SCIALOGRAFIA: si esegue introducendo un mezzo di contrasto idrosolubile nel dotto di Stenone. Si osservano tipicamente scilectasie, restringimenti del dotto di Stenone o dei dotti principali, oppure microcalcificazioni e marcata ritenzione del mezzo di contrasto dopo stimolo acido (succo di limone).
BIOPSIA DELLE GHIANDOLE SALIVARI MINORI: è altamente specifica per S. di Sjögren se il prelievo comprende 5-10 ghiandole, con il tessuto connettivo circostante; il tessuto presenta infiltrati linfocitari, con un focus score>1.

MANIFESTAZIONI EXTRAGHIANDOLARI NELLA SINDROME DI SJÖGREN IN %

1-Artralgie/ artriti 60-70
2-Fenomeno di Raynaud 35-40
3-Linfoadenopatia 15-20
4-Coinvolgimento polmonare 10-20
5-Coinvolgimento renale 10-15
6-Vasculite 5-10
7-Coinvolgimento epatico 5 -10
8-Linfoma 5-8
9-Neuropatie periferiche 2-5
10-Miosite 1-2

1- Apparato osteoarticolare: Il 60-70% dei pazienti presenta nel corso della malattia episodi di artite, artralgie e morning stiffness. Va eseguita:
RADIOGRAFIA OSTEOARTICOLARE: che non evidenzia alterazioni erosive.
2- Interessamento cutaneo: il fenomeno di Raynaud si presenta nel 35% dei pazienti, accompagnato da un aspetto edematoso delle mani, in assenza di teleangectasie e ulcere digitali. possono manifestarsi anche porpora ipergammaglobulinemica ed eritema anulare.Vanno eseguiti:
EMOCROMO CON FORMULA E PIASTRINE (in genere anemia normocromica e normocitica e linfo-leucopenia)
ELETTROFORESI DELLE PROTEINE SIERICHE, con valutazione delle classi anticorpali (in genere ipergammaglobulinemia policlonale specie a carico delle IgG e IgA)
VES (in genere aumentata)
GLICEMIA
CRIOGLOBULINEMIA
COMPLEMENTEMIA (in genere riduzione di C3 e C4)
ANA (si ritrovano nelle forme secondarie con specificità della connettivite associata)
ENA (anti-SSA e anti-SSB sono presenti, spesso insieme, nel 50-70% dei casi di Sindrome di Sjögren primaria)
CAPILLAROSCOPIA
Criteri classificativi (da Vitali e coll., 1993)
I. Sintomi oculari: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:
Ha una sensazione giornaliera e fastidiosa di secchezza oculare da almeno 3 mesi?
Ha una sensazione ricorrente di sabbia negli occhi?
Fa uso di lacrime artificiali più di tre volte al giorno?
II. Sintomi orali: una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande:
Ha una sensazione giornaliera di secchezza orale da almeno 3 mesi?
Ha avuto in età adulta episodi ricorrenti e persistenti di tumefazione delle ghiandole salivari?
E' costretto a bere frequentemente quando mangia cibi secchi?
III. Segni oculari: evidenza di impegno oculare documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:
Test di Schirmer I (<5 mm in 5 min)*
Test al Rosa Bengala (score >4 secondo van Bijsterveld)
IV. Istopatologia: un focus score >1 nelle ghiandole salivari minori:
V. Impegno delle ghiandole salivari: evidenza di impegno delle ghiandole salivari documentato dalla positività di almeno uno dei seguenti test:
Scintigrafia salivare
Scialografia parotidea
Flusso salivare non stimolato( <1.5 ml in 15 min)*
VI. Autoanticorpi: presenza nel siero dei seguenti autoanticorpi:
anti-Ro (SSA) o La(SSB)
* questo test non deve essere tenuto in considerazione nei soggetti oltre i 60 anni, ove la riduzione può essere legata all'età.
REGOLE PER LA CORRETTA CLASSIFICAZIONE:
La presenza di 4 o più criteri in pazienti senza malattie potenzialmente associate alla S. di Sjögren è indicativo di SINDROME DI SJÖGREN PRIMARIA.
Nei pazienti con malattie potenzialmente associate alla Sindrome di Sjögren la positività del punto I o II più quella di almeno 2 fra i punti III-VI è probante per una SINDROME DI SJÖGREN SECONDARIA
CRITERI DI ESCLUSIONE
Linfoma persistente, AIDS, sarcoidosi, graft vs host disease, sialoadenosi, uso di antidepressivi, antipertensivi, neurolettici, parasimpaticolitici.
Diagnosi differenziale
altre cause di xerostomia e di xeroftalmia
forme di Sindrome di Sjögren secondarie
linfoma
crioglobulinemia di tipo II, infezione da HCV
AIDS
Terapia
Preventiva:
igiene orale, visite oculistiche periodiche, umidificazione degli ambienti.
Sintomatica:
per il trattamento della secchezza oculare è consigliato l'uso di LACRIME ARTIFICIALI a base di metilcellulosa o di polivinil alcol.
per il trattamento della secchezza orale è consigliata la frequente assunzione di liquidi, l'uso di spry o gel idratanti del cavo orale.
Sistemica:
FANS
steroidi a basse dosi
idrossiclorochina
immunosoppressori
Bibliografia
1. Drosos AA, Andonopoulos AP, et al. Prevalence of Primary Sjogren’s Syndrome in an elderly population. Br J Rheumatol. 1988; 27: 123-7.

spondilite anchilosante

2010-01-09T14:39:00.000-08:00

La Spondilite Anchilosante (SA), con l’artrite reattiva, alcune forme di artrite psoriasica, le artriti associate a malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn, rettocolite ulcerosa) e le spondiloartriti indifferenziate, fa parte del gruppo delle spondiloartropatie (SpA).Tra queste, è certamente la patologia maggiormente comune e con il decorso più severo. (1) La SA è una malattia reumatica infiammatoria sistemica che coinvolge prevalentemente le articolazioni spinali e sacroiliache. Tale condizione è responsabile di dolore lombare, rigidità, (Fig. 1) ma anche di notevole riduzione della capacità funzionale articolare con gravi conseguenze sugli aspetti socio-economici. (2) Il “management” della SA comporta una stretta educazione del paziente, e un programma di attività fisica regolare di concerto con l’utilizzo dei Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei (FANS).Una seconda linea di trattamento, specie (e non solo) nei casi in cui la malattia è particolarmente severa e refrattaria ai soli FANS, è rappresentata dalla SULFASALAZINA, che ha dimostrato, in parecchi “trials” clinici, essere efficace e ben tollerata in quei pazienti con (prevalente) artrite periferica. (2,4)Purtroppo la SA è una malattia che beneficia di poche opzioni terapeutiche, ed il paziente affetto dalle forme maggiormente invalidanti risulta di difficile gestione. (3)
EPIDEMIOLOGIANel gruppo delle malattie reumatiche infiammatorie, la SpA è la diagnosi più comune dopo l’artrite reumatoide. La sua prevalenza è stata a lungo sottostimata. La SA e le SpA indifferenziate (uSpA) sono i sottogruppi più comuni nei paesi occidentali.La SA ha un'incidenza 3 volte maggiore nel sesso maschile ed esordisce in genere in pazienti di età compresa tra i 20 e i 40 anni. È 10-20 volte più frequente in parenti di primo grado di pazienti con SA, rispetto alla popolazione generale e l'aumentata prevalenza dell'Ag tissutale HLA-B27 nei bianchi o dell'Ag HLA-B7 nei neri, suggerisce una predisposizione genetica, benché fattori ambientali possano svolgere un ruolo significativo. Si stima che il rischio potenziale di sviluppare la SA, per individui con HLA-B27 positivi, è di circa il 20%.
ETIOPATOGENESILa patogenesi della SA è ancor oggi poco conosciuta, anche se i meccanismi della risposta immuno-mediata coinvolgenti l’antigene leucocitario umano (HLA)-B27, gli infiltrati cellulari infiammatori, le citochine ad attività pro-infiammatoria (TNF-a e IL-10) e i fattori genetici ed ambientali sembrerebbero avere un ruolo chiave. (5)Le ipotesi patogenetiche sono senza alcun dubbio in continua evoluzione; in particolare, le teorie immunologiche, che chiamano in causa una cross-reazione tra proteine “self” e peptidi batterici, alimentano sempre più il concetto secondo cui, batteri in fase di latenza, residenti in macrofagi e cellule dendritiche, andrebbero incontro a una riattivazione attraverso un processo facilitato e promosso dall’HLA-B27. In tale contesto, l’HLA, sarebbe soggetto a una sorta di sfaldamento, che determinerebbe una diminuzione delle capacità proprie di presentazione di peptidi batterici al sistema immune, stimolando così macrofagi e cellule dendritiche infette. La migrazione di queste cellule ai tessuti bersaglio della SA, specie nel midollo localizzato vicino le entesi, potrebbe facilitare la riattivazione di batteri (dominanti) intracellulari creando un favorevole ambiente citochinico. Tale ambiente, potrebbe includere alti livelli di TGF-beta e IL-10, presenti anche in altri siti cosiddetti bersaglio e, quindi, privilegiati dalla risposta del sistema immune come ad esempio l’occhio (segmento anteriore). La riattivazione, teoricamente, potrebbe essere bloccata da una risposta locale da parte dei CD4+ e/o CD8+ (cellule T) all’infiammazione (in loco) responsabile delle manifestazioni cliniche. Miglioramenti nella comprensione dei meccanismi che conferiscono ad alcuni ceppi batterici una potenziale forza per la persistenza all’interno di cellule, includenti i macrofagi, potrebbero aprire la via a nuovi e maggiormente efficaci approcci terapeutici. (6)L’HLA-B27 è certamente importante e significativo in quanto presente in circa il 90% dei pazienti affetti da SA; ma come questo marker genetico conferisca la malattia o la suscettibilità allo sviluppo è ancora assai poco conosciuto. Studi recenti su famiglie e gemelli affetti da SA hanno mostrato che geni addizionali non-HLA-B27 sono necessari per lo sviluppo della malattia. In tale apparente controversia si inserisce il ruolo di agenti esogeni inizianti il processo infiammatorio cronico che non sono stati chiaramente identificati, anche se klebsiella pneumoniae rimane una dei forti candidati; il microrganismo potrebbe agire attraverso il canale intestinale, specie in quei pazienti che mostrano interessamento enterico di tipo infiammatorio. (7)Assai recentemente, in considerazione della frequenza e della severità della malattia che è preponderante nel sesso maschile, è stato implicato nell’etiologia della SA il ruolo degli steroidi androgeni. 9 In conclusione, si può affermare senza grandi difficoltà, come la SA sia caratterizzata dalla più forte associazione con un antigene dell’HLA mai descritta per alcuna patologia; essa rappresenta, pertanto, il modello ideale per la comprensione dei legami tra le malattie immuno-mediate ed il sistema HLA. (8)
CLINICAIl sintomo d'esordio più frequente è la lombàgo, sebbene la malattia possa iniziare in modo atipico con un interessamento delle articolazioni periferiche, particolarmente nei bambini e nelle donne; raramente esordisce con una irite acuta (uveite anteriore). Altro sintomo iniziale, ma meno comune, potrebbe essere la diminuzione dell'espansibilità toracica, risultante dall'interessamento diffuso delle strutture costo-vertebrali e/o costo-sternali; sintomi aspecifici come febbricola e astenia, e assai più rari come anoressia, perdita di peso e anemia, generalmente ipocromica-microcitica (presente in forme evolute, tipicamente associata a malattie croniche infiammatorie) rappresentano altre manifestazioni non comuni.I criteri diagnostici per la spondilite anchilosante risalgono al 1984, ovvero i criteri di New York modificati. (Tabella 1)La lombàgo, più spesso notturna e di varia intensità in ragione dell’aggressività della malattia, insieme con la rigidità mattutina che in modo caratteristico si allevia con il movimento, sono sintomi presenti nella quasi totalità della SA, o perlomeno, nelle forme sicuramente più aggressive. Il mantenimento di una postura in flessione o inclinata in avanti migliora la lombalgia e lo spasmo dei muscoli paraspinali, pertanto, è comune una cifosi di vario grado.
Tabella 1: Criteri diagnostici di “New York modificati” per la Spondilite Anchilosante1. Dolore lombare che migliora con il movimento e non scompare al riposo2. Riduzione della mobilità lombare sul piano sagittale e frontale3. Riduzione della espansibilità polmonare in rapporto al sesso e alla età4. Sacroileite bilaterale di grado 2-45. Sacroileite monolaterale di grado 3-4Diagnosi definita se: sacroileite monolaterale di grado 3-4, o sacroileite bilaterale di grado 2-4 associata ad un qualunque criterio clinico
In circa 1/3 dei pazienti sono riscontrabili manifestazioni sistemiche che variano da ricorrenti episodi di irite acuta, abitualmente autolimitantesi (uveite anteriore) raramente tanto gravi da danneggiare la vista, a segni neurologici come radicoliti o sciatalgie da compressione, fratture o sublussazioni vertebrali, la sindrome della “cauda equina” (impotenza funzionale, incontinenza urinaria notturna, diminuzione dello stimolo alla minzione e alla defecazione, assenza dei riflessi achillei). Assai meno comuni le manifestazioni cardiovascolari tra cui l’insufficienza aortica, rari episodi di angina, pericardite e anomalie di conduzione all'ECG. L'interessamento polmonare è molto raro (fibrosi del lobo superiore).La SA è caratterizzata da accessi di spondilite, di lieve o moderata intensità, alternati a periodi silenti.In questi pazienti, è di fondamentale importanza la valutazione clinico-strumentale della malattia attraverso la definizione degli “outcomes” per la SA. (Tabella 2)
Tabella 2: Definizione degli “outcomes” per la Spondilite AnchilosanteATTIVITÀ DI MALATTIA BASDAI, VAS doloreFUNZIONE FISICA BASFI, BASMI, DFI, HAQ-SSTATO DI SALUTE GLOBALE BAS-G“OUTCOMES” RADIOLOGICI BASRI SASS
Il BASDAI (Back Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) combina la stima della mobilità spinale e della funzionalità articolare delle sacroiliache; esso consta dei seguenti “items”:ß Distanza trago-parete;ß Flessione lombare (Schober’s test);ß Rotazione cervicale;ß Flessione spinale laterale;ß Distanza intermalleolare.Secondo gli strumenti ASAS per la valutazione della malattia (Van der Heijde D. et al. AnnRheumDisease2002;61(Suppl.3):24-32) è possibile distinguere tra domini e strumenti per la valutazione degli stessi. (Tabella 3)
Tabella 3: Domini e Strumenti ASASFunzione fisica BASFI, Dougados Functional IndexDolore VAS ultima settimana (spinale) la notte VAS spinale (no restrizioni)Mobilità Spinale Espansione toracica (cm), Schober modificato, distanza occipite-pareteStato di salute globale del paziente VAS: ultima settimanaRigidità Durata al mattino (min), rachide ultima settimanaArticolazioni periferiche/entesiti N° di articolazioni tumefatteReattanti della fase acuta (VES)Rx del rachide AP e lombare lateraleRx del bacino AP e lombare lateraleFatica
Il test di Schober consiste nell’identificare un punto che si trova equidistante in una linea immaginaria che unisce le spine iliache postero-superiori mentre il paziente è in posizione ortostatica, segnare un ulteriore punto 10 cm superiormente al precedente e chiedere al paziente di flettersi in avanti al massimo delle sue possibilità. Con il rachide in massima flessione, misurare la distanza tra i due punti. La distanza normale è ≥15 cm.
RADIOLOGIATipiche sono le alterazioni radiologiche, specie, in fase avanzata della malattia che comprendono quadri di sacroileite mono o bilaterale, erosioni e sclerosi ossea reattiva (opacità dell’osso subcondrale) che risulta generalmente più evidente sul versante iliaco dell’articolazione. Tipiche dello scheletro assile sono le alterazioni determinate dalla flogosi degli strati superficiali dell’anulus fibrosus, nelle sedi di inserzione ai margini dei corpi vertebrali con induzione di una sclerosi ossea reattiva (“angoli splendenti”) ed il conseguente riassorbimento osseo (erosioni). Al termine di questo processo il corpo vertebrale tende ad assumere l’aspetto della vertebra “squadrata” (radiogrammi in proiezione latero-laterale); pertanto si assiste alla graduale formazione di “ponti” ossei intervertebrali chiamati sindesmofiti. Alterazioni di tipo infiammatorio coinvolgono spesso anche le articolazioni interapofisarie che a loro volta vanno incontro ad anchilosi; il tutto può essere complicato dalla ossificazione dei legamenti interspinosi. Nel loro complesso, queste modificazioni, sono responsabili dell’anchilosi completa della colonna (“colonna a canna di bamboo”) che si manifesta soprattutto in pazienti con spondilite di lunga durata (7-10 aa) ed in stretta dipendenza all’aggressività della malattia stessa. L’osteoporosi della colonna, sebbene compaia più frequentemente in pazienti malati da lungo tempo, si può anche sviluppare nelle fasi precoci.
TERAPIAFondamentalmente la terapia della spondilite anchilosante si fonda sull’utilizzo di Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei (FANS). Tra i più efficaci e maggiormente utilizzati l’INDOMETACINA, il DICLOFENAC, l’IBUPROFENE, il KETOPROFENE, il NAPROSSENE.Le molecole appartenenti a questa grande famiglia di farmaci sono ragionevolmente tutte utilizzabili, a dosaggi variabili, nel tentativo di conservare un accettabile rapporto tra efficacia e i potenziali (e/o reali) effetti tossici.Negli ultimi anni, molte segnalazioni di beneficio clinico, perlomeno per le forme associate ad artrite periferica (o prevalente), sono pervenute riguardo la SULFASALAZINA, vecchio salicilato utilizzato un tempo per le malattie infiammatorie dell’intestino (oggi è preferita la mesalazina, figlia legittima). (2, 4)La dose iniziale è una compressa/die (500 mg), preferibilmente a stomaco pieno, per una settimana, aumentando di una cpr ogni 7 giorni fino ad una dose di mantenimento che può variare da 1-2 gr (2-4 cpr) di SULFASALAZINA/die, in ragione della risposta del paziente (efficacia/tossicità); 1 alcuni clinici preferiscono, in casi particolarmente resistenti, aumentare il dosaggio fino a 2-3 gr/die (4-6 cpr), magari in associazione con un FANS, e comunque, tale scelta associativa, è generalmente una costante per la terapia della SA. Per tale ultima ragione, è consigliabile prevenire eventuali gastropatie attraverso la contemporanea somministrazione di gastroprotettori (misoprostolo, anti-acidi, inibitori di pompa, etc..); è altresì consigliabile, controllare periodicamente la crasi ematica almeno nei primi due mesi di terapia con SULFASALAZINA.Altri farmaci di fondo (DMARD’s) come METHOTREXATE, AURANOFIN, IDROSSICLOROCHINA, AZATIOPRINA, LEFLUNOMIDE e CICLOSPORINA sono da sconsigliare in quanto non esistono studi sulla loro comprovata efficacia.Gli steroidi sono sicuramente un capitolo controverso; vi sono rare circostanze in cui un loro impiego (topico) nella SA potrebbe essere giustificato, ma in linea generale, sono sicuramente da sconsigliare per la ridotta efficacia rispetto ai FANS e gli effetti collaterali non indifferenti, specie sul metabolismo osseo.Di recente una nuova terapia per la SA ha drasticamente trovato grande spazio, perlomeno per le forme severe, molto aggressive, e quindi refrattarie alle poche armi terapeutiche fino ad oggi a disposizione.Un anticorpo monoclonale anti-TNFa, INFLIXIMAB (REMICADE – SCHERING PLOUGH”), molecola nata come terapia per il morbo di Crohn (MC), è estremamente efficace e ben tollerata anche nell’artrite reumatoide (AR); in commercio in Italia dalla fine del 2000 con l’indicazione per entrambe le patologie, ed utilizzata in vari trials clinici per altre patologie dove il TNFa, citochina ad attività pro-infiammatoria, è stato dimostrato avere un ruolo pilota e centrale in quella che è la cosiddetta cascata infiammatoria, del tutto recentemente, sempre più numerose evidenze cliniche, hanno portato all’utilizzo di INFLIXIMAB nel trattamento della SA. (1, 10)Dal 2003, tra le indicazioni all’uso del farmaco è presente anche la SA, insieme con il MC e l’AR.INFLIXIMAB (farmaco in fascia H) è esclusivamente somministrabile in ambiente ospedaliero, solo presso presidi con autorizzazione ministeriale (Reumatologia e/o Immunologia autorizzati). La via di somministrazione è esclusivamente infusionale (endovenosa), anche se evidenze cliniche recentissime, riportano successi nella terapia infiltrativa di INFLIXIMAB (100 mg/iniezione intrarticolare da ripetere dopo 24h) in pazienti affetti da AR con mono-oligoartrite resistente ai tradizionali trattamenti. 16 I protocolli di somministrazione sono sostanzialmente due con efficacia sostanzialmente sovrapponibile; (11, 12) una prima scelta è riconducibile alle esperienze con i tempi di somministrazione per l’artrite reumatoide, ovvero la prima somministrazione a tempo 0 poi 2^, 6^ settimana (fase induttiva) ed ogni 2 mesi (mantenimento). In ragione della risposta individuale del paziente è possibile ridurre (più frequentemente) fino a 45-50 gg o aumentare (non si hanno precise evidenze in tal senso) l’intervallo di somministrazione tra due dosi di INFLIXIMAB (periodo di mantenimento). (12) Altra tipologia di somministrazione per la SA secondo i trials clinici risulta una infusione ogni 6 settimane. (11)Per l’utilizzo di INFLIXIMAB sono aperte delle riflessioni che nascono dalle evidenze cliniche e dalle conoscenze scientifiche. In primis ci si chiede, come peraltro per i tradizionali DMARD’s, per quanto tempo bisogna continuare la terapia con questa molecola che nasce con mire di grande immunosoppressione (certamente superiore alle terapie convenzionali), ma che dal suo utilizzo sembrerebbe avere, ancor prima, una potentissima azione anti-infiammatoria (confermata anche e soprattutto dall’azione diretta, volta al blocco del TNFa); seconda riflessione, ma non per importanza inferiore, quale siano gli effetti a lungo termine di questo farmaco con attività diretta anti-TNFa citochina certamente ad azione pro-infiammatoria, ma con azioni fisiologiche notevolmente importanti a carico di organi ed apparati (fattore di necrosi tumorale, attività protettiva nei confronti delle ischemie, specie miocardiche, quindi interattività con l’azione del nitrossido endogeno, etc..).Del tutto recentemente, si è prospettato l’utilizzo nella SA anche di un altro farmaco con azione anti-TNFa, ETANERCEPT (ENBREL – WYETH LEDERLE”), con diverse modalità di somministrazione per via, dose e intervallo (sottocutanea, 25mg due volte la settimana; presto anche una nuova formulazione di 50mg in un'unica somministrazione settimanale) e con efficacia assolutamente sovrapponibile ad INFLIXIMAB per quel che riguarda l’artrite reumatoide, ma a differenza di quest’ultimo, in attesa dell’autorizzazione ministeriale per l’inserimento tra le indicazioni ufficiali, il trattamento della spondilite anchilosante (probabilmente entro i primi mesi del 2004).
NOTE BIBLIOGRAFICHE1. J. Sieper, J Braun – New treatment options in ankylosing spondylitis: a role for anti-TNFa therapy – Ann Rheum Dis 2001;60:58-612. E. Toussirot, D. Wendling – Therapeutic advances in ankylosing spondylitis – Exp. Opin. Invest. Drugs (2001)10(1):21-293. M. Breban, E. Mignon, P. Claudepierre et al – Efficacy of infliximab in refractory ankylosing spondylitis: results of a six-month open-label study – Rheumatology 2002;41:1280-12854. M. Stone, D. Salonen, M. Lax, U. Payne, V. Lapp, and R. Inman – Clinical and imaging correlates of response to treatment with infliximab in patients with Ankylosing Spondylitis – J Rheumatol 2001;28:1605-145. Sieper J; Braun J; Rudwaleit M; Boonen A; Zink A – Ankylosing spondylitis: an overview - Ann Rheum Dis 2002 Dec;61 Suppl 3:1108-186. Berthelot JM; Glemarec J; Guillot P; Laborie Y; Maugars Y – New pathogenic hypotheses for spondyloarthropathies – Joint Bone Spine 2002 Mar;69(2):114-227. Gran JT – Pathogenesis of Bechterew disease – Tidsskr Nor Laegeforen 1998 Nov 30;118(29):4537-408. Cauli A; Dessole G; Nurchis PP; Vacca A; Mameli A; Garau P; Pala R; Passiu G; Mathieu A – The role of HLA-B27 molecules in the pathogenesis of ankylosing spondylitis – Reumatismo 2002 Jul-Sep;54(3):266-719. Giltay EJ; van Schaardenburg D; Gooren LJ; Popp-Snijders C; Dijkmans BA – Androgens and ankylosing spondylitis: a role in the pathogenesis? – Ann N Y Acad Sci 1999 Jun 22;876:340-64; discussion 36510. M. Stone, D. Salonen, M. Lax, U. Payne, V. Lapp, and R. Inman – Clinical and imaging correlates of response to treatment with infliximab in patients with Ankylosing Spondylitis – J Rheumatol 2001;28:1605-1411. Braun J; Brandt J; Listing J; Zink A; Alten R; Burmester G; Golder W; Gromnica-Ihle E; Kellner H; Schneider M; Sorensen H; Zeidler H; Reddig J; Sieper J - Long-term efficacy and safety of infliximab in the treatment of ankylosing spondylitis: an open, observational, extension study of a three-month, randomized, placebo-controlled trial - Arthritis Rheum 2003 Aug;48(8):2224-3312. Braun J; Baraliakos X; Golder W; Brandt J; Rudwaleit M; Listing J; Bollow M; Sieper J; Van Der Heijde D - Magnetic resonance imaging examinations of the spine in patients with ankylosing spondylitis, before and after successful therapy with infliximab: evaluation of a new scoring system - Arthritis Rheum 2003 Apr;48(4):1126-3613. Braun J; Brandt J; Listing J; Zink A; Alten R; Golder W; Gromnica-Ihle E; Kellner H; Krause A; Schneider M; Sorensen H; Zeidler H; Thriene W; Sieper J - Treatment of active ankylosing spondylitis with infliximab: a randomised controlled multicentre trial - Lancet 2002 Apr 6;359(9313):1187-9314. Zou J; Rudwaleit M; Brandt J; Thiel A; Braun J; Sieper J - Down-regulation of the nonspecific and antigen-specific T cell cytokine response in ankylosing spondylitis during treatment with infliximab - Arthritis Rheum 2003 Mar;48(3):780-9015. Braun J; Brandt J; Listing J; Rudwaleit M; Sieper J - Biologic therapies in the spondyloarthritis: new opportunities, new challenger - Curr Opin Rheumatol 2003 Jul;15(4):394-40716. Nikas SN; Temekonidis TI; Zikou AK; Argyropoulou MI; Efremidis S; Drosos AA – Treatment of resistant rheumatoid arthritis by intra-articular infliximab injections: a pilot study – Ann Rheum Dis 2004;63:102-103

fibromialgia

2009-12-17T13:48:00.000-08:00

La Fibromialgia (FM) è classificata tra i reumatismi extra-articolari, di natura funzionale. E’ caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico diffuso cronico e dalla presenza di punti dolorosi (tender points) caratteristici (figura).
La FM è inoltre caratterizzata da intensa stanchezza, già presente al risveglio mattutino, che si associa ad un corteo di sintomi neurovegetativi che spesso portano il malato a consultare molteplici specialisti e ad eseguire innumerevoli indagini di laboratorio e strumentali, prima che la diagnosi venga definita. Tra questi sono assai frequenti: disturbi intestinali, disordini del ciclo mestruale, cefalea, tachicardia, dispnea, ansia e depressione del tono dell’umore. Per tali motivi la Fibromialgia, così definita dal reumatologo, viene diversamente denominata da altri specialisti che affrontano aspetti diversi di un’unica sindrome: colon irritabile dal gastroenterologo, cefalea muscolotensiva dal neurologo, sindrome dismenorroica non classificabile dal ginecologo, sindrome da intolleranze multiple non allergiche dall’allergologo, dolore toracico idiopatico dal cardiologo, ecc.La FM viene definita primaria, o idiopatica, quando non è associata ad altra patologia; viene definita secondaria quando viene diagnosticata in associazione ad altre condizioni cliniche (patologie croniche nella maggior parte dei casi).La FM primaria è una condizione frequente (circa il 2% della popolazione) e colpisce preferenzialmente, senza esclusione di età, le donne (M/F = 1/9). Tra le affezioni muscoloscheletriche è seconda solo all’osteoartrosi.
La causa
Non è nota la causa della FM e la patogenesi è ancora scarsamente chiarita. Sicuramente, come dimostrato in patologia comparata, è centrale (presente in ogni soggetto) un disturbo del sonno e del riposo notturno. Questi malati sono inoltre accomunati dalla sensazione di stanchezza maggiore al risveglio mattutino, rispetto alla sera precedente. Al dolore si accompagnano contratture dolorose muscolari di entrambi i cingoli e paravertebrali, anch’esse più intense al risveglio. Questi malati hanno scarsa resistenza allo sforzo e alla concentrazione prolungata. Questa spesso viene imputata della cefalea.La riduzione, dimostrata negli animali, di serotonina e di altri neurotrasmettitori, a livello encefalico è responsabile della riduzione della soglia del dolore e della amplificata percezione di stimoli dolorosi e neurovegetativi. Questa osservazione giustifica il largo impiego di anti-depressivi che viene fatto per la terapia di questi soggetti. Nei soggetti con FM sono stati riscontrati ridotti livelli serici di serotonina e incrementati livelli di sostanza P, rispetto ai soggetti sani.
La diagnosi
La diagnosi di Fibromialgia è clinica (basta una visita da parte di un medico esperto); non esistono test di laboratorio o esami strumentali che aiutino la diagnosi. La presenza di dolore artro-muscolarediffuso (presente sia nel lato destro che sinistro, superiore e inferiore del corpo), perdurante da oltre un mese, con dolore evocato alla pressione (4 Kg/cm) di tipici trigger points (almeno 11 su 18), in assenza di altre condizioni patologiche a giustificazione del quadro clinico, è sufficiente per la diagnosi (figura 1). La diagnosi differenziale è importante per la definizione diagnostica di FM primaria e per non sottovalutare, con ritardo diagnostico, condizioni patologiche di maggior gravità, quali la Sclerosi Multipla e le connettiviti.La Fibromialgia “secondaria”La Fibromialgia compare frequentemente nelle affezioni muscolo-scheletriche croniche, quali le artriti e l’osteoartrosi. Nelle artriti il dolore, tipicamente notturno, determina una alterazione del sonno e del riposo che sono al centro della patogenesi della FM. Inoltre, lo stato di frustrazione derivante dalla perdita di capacità funzionale e indipendenza, nonché la preoccupazione per l’evoluzione del danno anatomico indotto dalla malattia, inducono ansia e riduzione del tono dell’umore.Non è infrequente che pazienti portatori di Artrite Reumatoide o di Spondilite sviluppino una sindrome dolorosa, miofasciale diffusa, definibile come Fibromialgia secondaria. Spesso il reumatologo osserva un miglioramento dell’artrite in terapia, ma il paziente prosegue a lamentare intenso dolore. Gli indici soggettivi di percezione del dolore (scale visuo-analogiche di dolore e salute complessiva) rientrano tra le valutazioni di risposta clinica alla terapia (e.g. Disease Activity Index). L’icremento del punteggio degli indici compositi implica scelte terapeutiche con incremento della terapia farmacologia e, oggi, nella scelta delle terapie con i farmaci biologici (File F).La presenza di una fibromialgia secondaria nelle artriti, può determinare un inutile e costoso incremento delle terapie farmacologiche, là dove sarebbe più opportuno intervenire sull’incremento della soglia del dolore.
La prognosi
La Fibromialgia non toglie un’ora di vita, ma può “avvelenare” ogni ora della vita. La qualità di vita del paziente fibromialgico è peggiore di quella indotta da malattie considerate ben più gravi, quali l’artrosi, le artriti e le connettiviti.La convivenza cronica con dolore e stanchezza induce depressione e assenza di progettualità. A loro volta queste condizioni aggravano la fibromialgia.
La terapia
La gestione del malato con fibromialgia, spesso avversata da molti medici per l’enorme carico di “tempo lavoro” richiesto e i frequenti insuccessi terapeutici, ripropone il tema della medicina “scienza e arte”. Spesso questi malati vengono semplicemente definiti ansiosi, “psicosomatici”, o malati immaginari e raramente considerati dal medico che ha osservato la negatività di ogni accertamento diagnostico proposto.La terapia della fibromialgia non è standardizzata, ma sicuramente non può basarsi solamente sui farmaci. Questi (anti-depressivi, ansiolitici, anti-infiammatori, cortisonici, anti-dolorifici, miorilassanti, gabapentin, pregabalin, ecc.) vengono spesso mal tollerati e, nei casi migliori, dimostrano un’efficacia di breve durata. Metodiche di fisiochinesiterapia vengono spesso attuate con scarsa compliance del malato e quindi con discutibili risultati. L’esercizio muscolare aerobico è assai importante, in grado di migliorare tutti i sintomi, ma è necessario dapprima ridurre di intensità il dolore miofasciale e la stanchezza, pena la non possibilità ad essere eseguito.Il medico, per ottenere successo nella gestione della FM, si deve proporre come medicina, esso medesimo. L’ascolto compassionevole del paziente, la delucidazione con parole semplici dei meccanismi fisiopatologici che determinano il dolore percepito nella FM, la rassicurazione sulla non gravità della malattia sull’aspettattiva di vita e la possibilità di miglioramento, sono alla base di un successo terapeutico.Come asserito dalla Associazione Americana della FM, il primo punto della terapia della FM si basa sulla pianificazione di un pacchetto di controlli ravvicinati nel tempo, per non abbandonare il malato. Al paziente viene richiesto di partecipare attivamente alla propria cura, tendendo ad incrementare l’autostima e il grado di volontà a reagire alla condizione patologica. Spesso la cura inizia nella presa di coscienza da parte del malato di non essere affetto da una patologia che abbrevierà la vita, della non necessità di ulteriori indagini di laboratorio e strumentali, nella possibilità di guarigione. Il paziente collabora attivamente alla propria cura mediante l’esecuzione costante di esercizio aerobico, appreso mediante programmi educazionali.Metodologie di medicina complementare, basate sulla meditazione, possono risultare assai utili ai pazienti che abbiano la volontà di apprenderle ed applicarle con costanza.

Lezione sulla fibromialgia del Dr. PC Sarzi Puttini - Reumatologia Ospedale Sacco di Milano
La mia esperienza:Come posso far capire al malato cosa è e come poter gestire la fibromialgia
Migliorare senza farmaci?Reiki e fibromialgia

ARTRITE REUMATOIDE:IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE

2009-12-17T12:27:00.000-08:00

FERMARE L'ATRITE REUMATOIDE UNA SFIDA POSSIBILE

Costruire e diffondere un percorso che faciliti la diagnosi precoce dell’artrite reumatoide per non perdere l’opportunità di modificare, attraverso un intervento terapeutico tempestivo ed aggressivo, l’evoluzione invalidante di questa malattia. Dalla stretta collaborazione tra il medico di medicina generale (MMG) e lo specialista reumatologo, nel rispetto dei reciproci ruoli, dipende la realizzazione di questa opportunità per il malato e per la società che non dovrà sostenere i costi dell’invalidità indotta da questa malattia.

In poco meno di 10 anni è profondamente mutato l’atteggiamento terapeutico dell’Artrite Reumatoide (AR) che colpisce in Italia oltre 400.000 persone. L’acquisita coscienza della gravità di questa patologia ha modificato il precedente approccio attendistico che prevedeva di iniziare la terapia con farmaci antireumatici solo in fasi estremamente avanzate di malattia, quando la persistente infiammazione articolare aveva ormai indotto un danno irreversibile alle articolazioni.Attualmente sappiamo che una terapia precoce ed aggressiva può determinare un significativo ritardo del danno anatomico articolare e della disabilità da questo conseguente. Un maggiore numero di farmaci anti-reumatici è oggi disponibile, anche per un impiego d’associazione nei casi più resistenti e l’immissione in commercio dei farmaci biologici anti-citochine ha segnato una nuova era nel dominio della infiammazione sistemica dell’AR e di altre poliartriti croniche (Artrite Psoriasica e Spondilite Anchilosante). E’ necessario tuttavia agire velocemente. La terapia anti-reumatica, perché possa prevenire il danno articolare, dovrebbe essere iniziata entro 6 mesi dall’esordio dei sintomi di artrite (tumefazione dolorosa di tre o più articolazioni con prolungata rigidità al risveglio mattutino).Perché possa essere perseguita una diagnosi così precoce è necessaria la valorizzazione dei sintomi d’esordio da parte del malato, del medico di medicina generale, del reumatologo e di tutti gli altri specialisti che per primi valutano il malato (fisiatri, ortopedici, internisti), uniti in un patto di buona condotta per la vittoria finale sull’artrite. Ogni figura assistenziale ha un ruolo importante nelle diverse fasi dell’artrite. Al reumatologo che ha esperienza ed è dedicato a queste problematiche compete la conferma della diagnosi, l’induzione e il consolidamento della remissione (termine che definisce la guarigione dai sintomi di una malattia che deve continuare ad essere curata perché non se ne conosce la causa) mediante la scelta della più opportuna terapia anti-reumatica. Al medico di medicina generale (MMG) compete il compito di sospettare la diagnosi, inviare allo specialista e successivamente gestire la terapia famacologica a lungo termine, avvalendosi di tutti gli specialisti in caso di recidiva o complicazioni. Ai fisiatri è richiesto di isegnare al malato a proteggere le proprie articolazioni e di intraprendere programmi riabilitativi. Ai chirurghi ortopedici di correggere i danni instaurati della malattia.La diagnosi precoce non è tuttavia facile e il decorso dell’AR è variabile e difficilmente prevedibile per ogni soggetto. Tipicamente il decorso distruttivo articolare è lento, ma progressivo. In alcuni soggetti l’artrite può scomparire spontaneamente nel volgere di qualche settimana dall’inizio dei sintomi, specie nei casi sostenuti da infezioni. Quindi è necessario individuare, all’esordio dell’artrite, i soggetti destinati ad una persistenza dell’infiammazione e con maggiore probabilità di avere una forma aggressiva con precoce evoluzione del danno erosivo articolare. Sono questi i malati in cui un intervento terapeutico precoce e vigoroso può determinare l’arresto della progressione dell’artrite. Questi malati hanno bisogno di essere sottoposti, nel primo anno di malattia, a molti controlli specialistici, esami e radiografie. Tuttavia se la remissione viene raggiunta e consolidata avranno negli anni successivi meno bisogno di eseguire visite, esami, ricoveri, interventi chirurgici, farmaci. Nel lungo termine si configurerebbe un risparmio notevole di spesa in farmaci e prestazioni sanitarie e una ridotta medicalizzazione del malato.

Gli esami indispensabili all'esordio:
VES
PCR
Emocromo completo
Urine completo
GOT e GPT
Acido Urico
Creatinina
anti-Citrullina (CCP)
Fattore Reumatoide
ANA con titolo
Radiografie mani e piedi

Sintomi di esordio:
Dolore mani e piedi
Rigidità prolungata al risveglio mattutino
Tumefazione (gonfiore) di tre o più articolazioni

nuove terapie per l'artrite reumatoide

2009-12-17T12:19:00.000-08:00

Introduzione
Nonostante non sia ancora nota la causa scatenante (1) l’Artrite Reumatoide (AR), nel corso degli anni ’90 è stato definitivamente dimostrato che l’infiammazione cronica è determinata ed alimentata dalla rottura dell’equilibrio fisiologico tra proteine pro-infiammatorie (che alimentano l’infiammazione) e anti-infiammatorie (che inibiscono l’infiammazione). Queste proteine, dette citochine, sono prodotte da alcuni tipi di globuli bianchi (linfociti e macrofagi) e sono necessarie, in condizioni normali, per l’integrità della risposta immunitaria a svariati insulti ambientali (ad esempio le infezioni). L’infiammazione rappresenta infatti un importante meccanismo di difesa dell’organismo, ma è necessario che essa venga limitata nel tempo, una volta superata l’aggressione ambientale, per non danneggiare il medesimo organismo. La natura ha predisposto un sofisticato sistema di cellule, proteine e recettori che funzionano all’equilibrio. Infatti, all’incremento fisiologico delle proteine infiammatorie, corrisponde un incremento di recettori solubili e proteine anti-infiammatorie che, nel volgere di breve tempo, ripristinano l’equilibrio del sistema.L’artrite Reumatoide è determinata dalla rottura di questo equilibrio e nelle sedi articolari permangono cronicamente elevati e prevalenti le proteine pro-infiammatorie. Ciò determina dolore, tumefazione e rigidità articolare. Nella maggior parte dei malati il decorso della artrite conduce ad alterazioni invalidanti delle articolazioni con notevole riduzione della qualità della vita. L’infiammazione cronica inoltre induce un precoce invecchiamento delle arterie (aterosclerosi) per cui è stato osservato che infarti del miocardio e ictus cerebrali possono verificarsi in età precoce nei malati di AR rispetto alla popolazione generale. Infine è dimostrato che l’Artrite Reumatoide provoca enormi costi alla società per le cure (ricoveri, visite, farmaci, contributi di invalidità) e per la perdita di giornate lavorative e precoci abbandoni del posto di lavoro (2). A questi vanno sommati i costi che i malati e le loro famiglie devono sostenere per l’aiuto a loro necessario. I costi aumentano con l’aumentare della disabilità che, in genere, interviene nelle fasi più evolute della malattia. E’ stato però osservato che è possibile cambiare il decorso della malattia e prevenire, o quantomeno ritardare, l’evoluzione verso l’invalidità. La opportunità di bloccare questa malattia distruttiva è dipendente dalla diagnosi precoce e dalla impostazione di una corretta terapia con farmaci anti-reumatici fin dalle prime fasi della AR. Affinché ciò sia realizzabile devono essere coinvolti i Medici di Medicina Generale e gli Specialisti alla condivisione di un definito percorso diagnostico-terapeutico. All'esordio dell'artrite il malato lamenta dolore e tumefazione articolare. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, si rivolge al proprio Medico di Medicina Generale che ha l'importante compito di sospettare la malattia e di inviare tempestivamente il malato allo specialista. Quest'ultimo avrà il compito, applicando il ragionamento diagnostico differenziale, di giungere alla diagnosi, classificare la malattia sulla base di fattori prognostici, informare il malato e proporre la terapia anti-reumatica. Entrambi i medici, a disposizione del malato, avranno cura di sorvegliare l'evoluzione della malattia e i potenziali effetti tossici dei farmaci, collaborando in stretta integrazione, nel rispetto dei reciproci ruoli.
Farmaci vecchi e nuovi per una strategia terapeutica vincenteI farmaci anti-reumatici (elencati in tabella 1) fino ad oggi impiegati per la cura dell’Artrite Reumatoide possono, se impiegati precocemente, entro sei mesi dall’esordio dei sintomi, modificare il decorso della malattia ed efficacemente contrastare l’evoluzione verso l’invalidità.
Sono questi i farmaci su cui si basa l’intervento terapeutico precoce e, nonostante l’avvento dei nuovi farmaci biologici, mantengono immutata la loro preminente posizione nelle strategie terapeutiche anti-reumatiche. I farmaci attivi solo sui sintomi (cortisone e anti-infiammatori non steroidei) non impediscono che il danno articolare proceda e quindi non vanno impiegati da soli.L’obiettivo principale della terapia precoce è l’iduzione della remissione veloce (entro 3 – 4 mesi) e completa dei sintomi (dolore, rigidità articolare, stanchezza), dei segni (tumefazione delle articolazioni) e dei parametri laboratoristici di infiammazione (VES e PCR). E’ quindi necessario uno stretto monitoraggio del malato, con frequenti visite specialistiche, al fine di “misurare” il grado della risposta alla terapia. Tra questi parametri la valutazione nel tempo dell’anatomia articolare, mediante l’esecuzione di radiografie, riveste particolare importanza.Nel caso di mancata o incompleta risposta alla terapia con farmaci anti-reumatici tradizionali, anche assunti in associazione tra loro, è possibile impiegare i farmaci biologici, soprattutto nei casi in cui è prevedibile una evoluzione sfavorevole. Questi farmaci rappresentano la grande novità terapeutica degli ultimi 9 anni e derivano dalla sintesi in laboratorio (e produzione su vasta scala) di anticorpi e recettori in grado di mimare la normale funzione delle proteine naturali anti-infiammatorie e, per questo motivo, sono stati definiti farmaci biologici.I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare in un elevato numero di malati in cui si è osservato fallimento dei medesimi farmaci anti-reumatici. Spesso questi ultimi (prevalentemente il Methotrexate) vengono mantenuti associati ai farmaci biologici per potenziarne l’azione o per prevenire il calo di efficacia nel tempo. Se la remissione viene raggiunta nelle fasi precoci della malattia reumatoide, è stato dimostrato che è possibile giungere alla sospensione dei farmaci biologici.
I farmaci biologici: il profilo di sicurezzaLe linee guida di impiego di questi farmaci (3) sottolineano l’importanza di ricercare la tubercolosi latente e di eradicarla; di evitarne l’impiego in soggetti con malattie demielinizzanti del sistema nervoso centrale, in soggetti con scompenso cardiaco evoluto e in pazienti con neoplasie maligne pregresse o in atto. Va inoltre posta particolare attenzione nell’impiego in soggetti con infezioni virali croniche (virus B dell’epatite).Ad oggi sono stati curati con i farmaci biologici migliaia di malati ed è quindi noto il loro profilo di tollerabilità nel breve/medio periodo. Le infezioni, sostenute dalla depressione della risposta del sistema immunitario, cui è anche legata l’efficacia terapeutica, si sono dimostrate essere l’effetto collaterale più frequente. Si tratta nella maggior parte dei casi di infezioni non gravi, trattabili e risolvibili con antibiotici. La più temibile, tra le infezioni osservate, si è dimostrata essere quella tubercolare, in soggetti con tubercolosi latente, ma misconosciuta, prima della terapia con biologici. I farmaci biologici anti-TNF determinano la lisi (dissolvimento) del granuloma che tiene murato il micobatterio tubercolare, con conseguente ripresa dell’infezione, nei soggetti con infezione latente. L’accurata ricerca, mediante radiografia del torace ed esecuzione della intradermo-reazione di Mantoux, della infezione latente prima dell’inizio della cura e l’eventuale profilassi con farmaci anti-tubercolari dove presente l’infezione nascosta, ha permesso di minimizzare il rischio di riaccensioni tubercolari. I farmaci anti-TNF possono essere utilizzati nei soggetti con infezione da virus C dell’epatite, ma vi sono raccomandazioni di cautela in quelli con infezione cronica o latente da virus B dell’epatite. In questi casi viene consigliata una terapia anti-virale concomitante.Un altro possibile effetto collaterale è rappresentato dalle reazioni di intolleranza durante le infusioni dei farmaci biologici. Arrossamento, prurito e gonfiore nella sede della infusione sottocute e crisi vasomotorie (anche anafilattiche) durante le somministrazioni endovena sono state osservate e rappresentano motivo di sospensione della terapia in un limitato numero di casi.Nei soggetti che assumono farmaci biologici è stata osservata la comparsa nel siero di auto-anticorpi (ANA e Anti-DNA) in bassa concentrazione che non hanno determinato però l’emergenza di sintomi riferibili a malattia autoimmune sistemica. Nonostante il periodo di esposizione a questi farmaci non sia molto lungo, non si è rilevato una maggiore incidenza di tumori nei soggetti trattati, rispetto ai soggetti con AR non curati con farmaci biologici. Considerata tuttavia l’importanza di questo aspetto, un attento monitoraggio anti-tumorale si impone nella pratica terapeutica con questi farmaci.Questi farmaci possono essere utilizzati finno alla diagnosi di gravidanza, quindi sospesi, nonostante non sembrino determinare malformazioni fetali.Nei soggetti anziani (età > 65 anni) i farmaci biologici anti-TNF sono molto efficaci, ma determinano un maggiore rischio di infezioni, specie se associati a maggiori dosaggi di cortisonici.
Il vero problema: il costo della terapia con farmaci biologiciUn problema a parte è rappresentato dai costi elevati di queste terapie che ha imposto, al momento del loro ingresso nel prontuario terapeutico, la creazione di un apposito Registro Osservazionale del Ministero della Salute in collaborazione con la Società Italiana di Reumatologia (Studio ANTARES). Questo studio è finalizzato alla valutazione dei costi, della sicurezza di impiego e, in definitiva, alla individuazione del malato “candidato ideale” a queste terapie. Per questo motivo sono stati individuati Centri di Riferimento in ogni Regione per la gestione di questi malati e la trasmissione dei dati al Ministero. E’ intuibile che questi potenti farmaci dovrebbero essere impiegati, oltre che nei malati con AR evoluta, attiva e resistente alle terapie convenzionali, nelle prime fasi della malattia al fine di evitare l’evoluzione verso l’invalidità e determinare quindi un risparmio futuro di risorse economiche. I farmaci biologici trovano indicazione di impiego anche in altre malattie reumatiche infiammatorie croniche. In particolare si sono dimostrati capaci di ridurre l’attività e l’evoluzione della Spondilite Anchilosante e dell’Artrite Psoriasica.Il nostro Centro, unitamente ai Centri di Reumatologia del Policlinico di Pavia, Milano Ospedale Sacco e Milano Istituto Ortopedico G. Pini, ha contribuito alla creazione del Registro più grande d’Italia. Oltre 1.300 malati di AR evoluta e resistente ai farmaci convenzionali, esposti ai biologici anti-TNF, sono stati seguiti per oltre 2 anni. Una soddisfacente riduzione dei sintomi e dei segni di malattia è stata ottenuta in oltre il 70% dei pazienti. Gli effetti indesiderati rilevati fanno confermare il buon profilo di sicurezza, confermando quanto già noto riguardo alle infezioni soprattutto.
ConclusioniL’Artrite Reumatoide è una malattia cronica grave che esita, in numerosi pazienti, in importante disabilità, riduzione della qualità e quantità di vita e in progressivo incremento di costi economici, correlati al grado di evoluzione. E’ stato dimostrato che un intervento specialistico terapeutico precoce è in grado di arrestare, o quantomeno rallentare, questa evoluzione distruttiva articolare invalidante e di ripristinare qualità e quantità attesa di vita. Questa opportunità, che viene persa quando la malattia è più evoluta, si basa sulla diagnosi precoce. E’ necessario quindi un programma di informazione alla popolazione e una stretta integrazione del Medico di Medicina Generale che per primo valuta il malato con esordio di artrite con lo specialista che proporrà e gestirà la terapia. Nonostante il tentativo di induzione di una stabile remissione all’esordio di malattia poggi sull’impiego dei tradizionali farmaci anti-reumatici, l’attuale disponibilità dei farmaci biologici incrementa le possibilità di vincere la guerra contro l’Artrite Reumatoide.Abbiamo da tempo messo a disposizione sul nostro sito (http://www.bresciareumatologia.it o www.artriti.it) informazioni per l’esecuzione degli esami di primo livello e un recapito cui il Medico di Medicina Generale della nostra provincia può fare riferimento per avere visite sollecite all’esordio di artrite.
Bibliografia essenziale1. Harris ED Jr Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N Eng J Med 1990; 322: 1277-12892. Wolfe F, Zwillich SH. The long-term outcomes of rheumatoid arthritis: a 23-year prospective, longitudinal study of total joint replacement and its predictors in 1,600 patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1998; 41: 1072-82G.3. Valesini et al. Recommendations for the use of biologic (TNF-_ blocking) agents in the treatment of rheumatoid arthritis in Italy. Clin Exp Rheum 2006;24;4;413-423

Anti TNF INDICAZIONI:
Artrite Reumatoide attiva e resistente al Methotrexate o ad altri anti-reumatici
Artrite Psoriasica attiva e resistente alle terapie convenzionali
Spondilite anchilosante attiva e resistente ai FANS

Screening pre-terapia:
Reazione di mantoux; RX torace; HBsAg e HBcAb; escludere scompenso cardiaco, pregresse neoplasie e malattie demielinizzanti; escludere infezioni recidivanti.
Sospendere se gravindex positivo

Comunicare tempestivamente al medico curante eventuali infezioni (febbre).
Il Medico di Famiglia deve essere informato di queste terapie.
Eseguire controlli dallo specialista che ha prescritto questi farmaci ogni 2-4 mesi.

LA FIBROMIALGIA

2009-01-13T08:05:00.000-08:00

La fibromialgia, o sindrome fibromialgica, è una sindrome caratterizzata da dolore muscolare cronico diffuso associato a rigidità. Le possibili cure sono oggetto di continui studi, la malattia è compatibile con l'attività lavorativa svolta dal soggetto debilitato.

Gli indici di infiammazione risultano nella norma. Prevalentemente interessati dal dolore sono: la colonna vertebrale, le spalle, il cingolo pelvico, braccia, polsi, cosce. Al dolore cronico, che si presenta a intervalli, si associano spesso disturbi dell'umore e in particolare del sonno, nonché astenia, ovvero affaticamento cronico. Inoltre la non-risposta ai comuni antidolorifici nonché il carattere "migrante" dei dolori sono peculiari della fibromialgia. Va segnalato inoltre, come la gran parte dei sintomi è comune ad altre due sindromi imparentate con la fibromialgia: la CFS (Chronic Fatigue Syndrome, cioè sindrome da fatica cronica), e la MCS (o Sindrome da multi-sensibilità chimica). In tutte e tre, in vario grado, è possibile osservare alterazioni in senso auto-immune del sistema immunitario dell'individuo affetto.

Sono molti gli elementi che possono influenzare la percezione dei sintomi del paziente: Stato di stress, contatto con ambienti umidi o freddi, anche da un'indicazione medica errata (capita che il medico in prima istanza pensi ad una patologia proveniente dalla testa). Non esistendo esami da effettuare estrema importanza riveste ciò che il paziente può indicare al medico.

L'esame obiettivo (ovvero l'esame condotto dal medico attraverso l'uso dei cinque sensi) rimane l'esame più valido dove attraverso la pressione dei punti chiave, si comprende la presenza della malattia. altri esami vengono utilizzati soltanto nella fase avanzata (radiologia) o per escludere altre malattie di cui si presume l'esistenza (in tal caso validi gli esami bioumorali). Altri esami la scintigrafia (dinamica con tecnezio petecnetato, la forma prescelta), risonanza magnetica e l'ecografia.

Data l'impossibilità di formulare una diagnosi basata su evidenze mediche e soprattutto in considerazione della natura equivoca della fibromialgia, non esiste una terapia universalmente adottata la cui efficacia sia scientificamente provata.

Molti sono i farmaci utilizzati, come i FANS, (antinfiammatori non sterodei), ma non hanno avuto buoni risultati, molti più risultati hanno dato i miorilassanti (come la ciclobenzaprina) e la S-adenosil-metionina. I miorilassanti centrali hanno efficacia temporanea, in quanto dopo una lieve attenuazione dei sintomi dolorosi, accentuano i deficit cognitivi e percettivi spesso presenti nella sindrome.

Studi hanno dimostrato l'efficacia di antidepressivi come nel caso dell' Amitriptilina (un antidepressivo triciclico) che rimane il principio attivo di prima scelta visto anche la loro qualità di riuscire a migliorare la qualità del sonno, altri principi secondari sono Fluoxetina (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina più comunamente chiamati (SSRI), e la Duloxetina, i risultati appaiono discreti ma vengono dati nel breve periodo. Inoltre ultimamente viene utilizzato anche la venlafaxina, ovvero un antidepressivo che agisce sia sulla serotonina che sulla noradrenalina.

Gli integratori di calcio, magnesio, vitamine ed oligominerali non danno un beneficio reale e vengono utilizzati empiricamente, anche come forma di automedicazione, dai malati con risultati contrastanti. Il loro effetto è transitorio e ridotto o molto simile all'effetto placebo.

Gli oppiacei svolgono un ruolo marginale nel trattamento della fibromialgia, in quanto agiscono sulle vie dolorifiche a livello del sistema nervoso centrale che non sono interessate in questa sindrome che, a quanto pare, utilizza altre vie di trasmissione e controllo del dolore, per il momento ancora totalmente sconosciute.

I cortisonici, un tempo usati con facilità, sono altamente controindicati. Alcuni malati traggono beneficio da dopaminergici a bassissimo dosaggio.

Il Pregabalin è un analogo del neurotrasmettitore GABA, come il gabapentin, è indicato nel trattamento del dolore neuropatico periferico, cioè dovuto a un’anomalia anatomica e/o funzionale del meccanismo di segnalazione del dolore del sistema nervoso periferico, ma dà risultati apprezzabili solo su una percentuale minoritaria di pazienti fibromialgici, mentre sono assai diffusi pesanti effetti collaterali come sonnolenza, deficit cognitivo, alterazione della frequenza cardiaca, tremori ecc.

OSTEOPOROSI: UN'EPIDEMIA SILENTE

2008-04-24T02:15:00.000-07:00

L'Associazione Culturale "Le Tre Torri"

incollaborazione con il CE.S.VI.P.

e con

l'Associazione Molisana Malati Reumatici

(A.MO.MA.R.)

organizza il convegno:

Osteoporosi: un’epidemia silente

Sabato 26 aprile 2008 – ore 18:30

Ex Edificio Scolastico
Via Rondine, 38
Castelpetroso

Relatore: Dott. Franco Paoletti
Dirigente Medico
Ospedale “San Francesco Caracciolo” Agnone

Website: http://reumolise.blogspot.com/

ASSOCIAZIONE CULTURALE
“LE TRE TORRI”

Via Rondine, 38
86090 Castelpetroso

Tel.: 335/8137623

E-mail: ass.3torri@libero.it

http://www.ass3torri.altervista.org/

Artrite reumatoide ovvero...

2008-04-02T08:49:00.000-07:00

Ah, le mie povere ossa, si suole dire. In realtà bisognerebbe dire "le mie povere articolazioni". L'osso, infatti, di per sé è ben scarsamente capace di provocare dolore, essendo privo o quasi di nocicettori, cioè le terminazioni nervose all'origine delle sensazioni dolorose.Dolori articolari, quindi, e non delle ossa, dolori che possono essere dovuti a molte e svariate cause, ma che sono anche il principale sintomo di due importanti malattie: artrite reumatoide (AR) e artrosi.

Quanti ne soffrono

Le stime del numero di pazienti affetti da AR sono abbastanza difficili: si va dall'uno al 2-3% della popolazione generale, ma vi sono anche stime molto più elevate. Quello che è certo è che colpisce più spesso le donne (2-3 volte di più) e che la comparsa si concentra dai 20 ai 40 anni e in particolare nella quarta decade.

Che cos'è

L'AR è una malattia autoimmune, cioè sostenuta da una serie di reazioni immunitarie rivolte verso elementi dell'organismo stesso (tessuti, cellule ma anche "semplici" proteine). E' un po' come una reazione di rigetto che, anziché riguardare un organo estraneo trapiantato, riguarda un organo proprio. Come in tutte le reazioni immunitarie, sono coinvolte numerosissime cellule e sostanze. Nell'AR, comunque, l'elemento fondamentale sono i linfociti T, la cui attivazione determina poi a cascata la secrezione di sostanze infiammatorie (interleuchine, TNF o Tumor Necrosis Factor e altre). Il bersaglio di questa reazione a catena sono i tessuti articolari, a cominciare dalla sinovia, e poi l'osso stesso che vengono poco a poco erosi, più o meno rapidamente a seconda dell'andamento della malattia e della sua aggressività. Secondo i dati clinici, nell'arco dei primi tre anni di malattia il 70% dei pazienti presenta lesioni delle articolazioni evidenti anche alla radiografia e la metà di questi ha sviluppato erosioni e riduzione dello spazio all'interno dell'articolazione già nel primo anno. Dopo il sesto anno, però, le lesioni progrediscono molto più lentamente.

Qual è la causa

Se il meccanismo dell'AR è in buona parte noto, meno chiaro è quale sia l'evento che fa scattare la reazione autoimmune. Per esempio si è parlato della possibilità che a scatenare la malattia sia un'infezione virale, dovuta all'Epstein-Barr virus o al Cytomegalovirus, e a conferma di questa ipotesi alcuni studi hanno trovato segni di infezione dei linfociti T presenti nel liquido sinoviale da parte dei virus in questione.D'altra parte, è provata anche una componente ereditaria dell'AR: le persone con un consanguineo affetto da artrite reumatoide hanno una probabilità 4 volte maggiore di essere colpite dalla malattia.Si può parlare quindi di una malattia multifattoriale, alla cui origine ci sono caratteristiche della persona e, probabilmente, fattori ambientali (per esempio i virus).L'AR è una malattia ad andamento cronico e se non interviene una guarigione completa nell'arco del primo anno, è quasi escluso che possa presentarsi in seguito. Nella maggior parte dei casi l'andamento è pulsante: a fasi di attenuazione dei sintomi sia alternano fasi di aggravamento.

Sintomi e manifestazioni

Ovviamente, il primo e più importante segno/sintomo dell'AR è l'infiammazione dolorosa delle articolazioni. Si usa il plurale perché uno dei tratti distintivi della malattia è di interessare sempre più di un'articolazione, così come l'andamento simmetrico: le articolazioni delle due mani, dei due polsi, quelle dei gomiti e così via. Di solito le prime a essere colpite sono proprio le piccole articolazioni citate prima.Un altro elemento importante è la rigidità dell'articolazione, che si presenta dopo un periodo di riposo. Difatti uno dei criteri per la diagnosi è proprio la rigidità mattutina, cioè la difficoltà a muovere l'articolazione dopo il riposo notturno. Anche se ora il criterio non è più accettato unanimemente, una rigidità articolare che dura per almeno un'ora al mattino deve far pensare all'AR.Trattandosi di un processo infiammatorio, l'articolazione colpita può risultare calda e gonfia. Quest'ultima caratteristica è dovuta all'accumulo di liquido sinoviale, che è una delle risposte dell'articolazione a tutti gli insulti (anche ai traumi).In teoria, l'AR può colpire qualsiasi articolazione, tuttavia è più frequente l'interessamento di mani, piedi, gomiti, anche e ginocchia. Per quanto riguarda la colonna, di solito l'artrite si manifesta quasi sempre alle vertebre cervicali.

La diagnosi

E' difficile poter distinguere tra l'artrite reumatoide e le altre malattie che interessano le articolazioni basandosi semplicemente su uno o più test.Esistono dei test che provano l'esistenza generica di un'infiammazione (la VES, la proteina C reattiva) ma non sono, appunto, specifici. Esiste poi il cosiddetto fattore reumatoide, in sostanza un auto-anticorpo, ma malgrado il nome non è un indicatore certo della presenza di AR: infatti un terzo circa dei malati non è positivo a questo test, mentre il fattore reumatoide viene riscontrato nel 5% della popolazione sana; inoltre, con l'età tende a presentarsi più spesso in assenza della malattia (nel 10-20% degli ultrasessantacinquenni).Nemmeno le indagini radiologiche sono di grande aiuto nella prima fase della malattia: al massimo si possono riscontrare alterazioni della sinovia tipiche di un po' tutti i disturbi articolari. E' chiaro che se si riscontrano erosioni di cartilagini e osso significa che la malattia è attiva da mesi.La diagnosi quindi va posta sulla base dell'esame dello specialista (il reumatologo) che terrà presenti tutti gli aspetti citati finora. A questo proposito, dal 1987 l'American College of Rheumatology ha messo a punto un insieme di criteri utili sia per la diagnosi sia per la valutazione della gravità della malattia.

I Criteri dell'American College of Rheumatology

Per affermare che un paziente soffre di artrite reumatoide devono essere presenti almeno 4 di questi sette requisiti:

Rigidità mattutina che si protrae per almeno un'ora
Infiammazione/dolore di tre o più aree articolari (falangi, metacarpo, polso, gomito, ginocchio anca e metatarso-falange destre o sinistre)
Infiammazione/dolore delle articolazioni della mano
Simmetria dell'artrite.
Presenza di noduli reumatoidi: presenza di noduli sottocutanei nelle aree vicine alle articolazioni o in punti anatomici soggetti a pressione (per esempio la pleura, la membrana che riveste il polmone).
Presenza di livelli sierici elevati di Fattore reumatoide
Segni di erosione delle articolazioni della mano o del polso visibili alla radiografia.

Le terapie
Curare l'artrite reumatoide significa agire su due fronti. Da una parte contrastare il dolore, a volte fortissimo e comunque più forte di quello causato dall'artrosi, dall'altra impedire la progressione delle lesioni articolari.Per il primo obiettivo si impiega tutta la vasta gamma degli analgesici, a cominciare dagli antinfiammatori non steroidei (usati di norma a dosaggi superiori a quelli adottati per l'artrosi) e steroidei (cortisonici), e anche ad alcuni analgesici maggiori (come il tramadolo).Evitare la progressione delle lesioni articolari richiede l'impiego di farmaci capaci di interrompere in qualche modo la reazione autoimmune. Le sostanze impiegate a questo scopo sono chiamate farmaci di fondo o DMARD (Disease Modifyng Anti-Rheumatic Drugs, farmaci antireumatici capaci di modificare il decorso della malattia). In questa categoria rientrano sostanze note da tempo e altre recentissime, che molto spesso non sono neppure nate per curare l'AR, ma per altre indicazioni. Per esempio l'idrossiclorochina, che è un antimalarico, il metotrexate che è nato come antitumorale, la ciclosporina che originariamente è un antirigetto. Molecole più recenti, come la leflunomide, sono invece state messe a punto già in vista di questa indicazione.Sostanzialmente, tutti questi farmaci hanno l'effetto di interrompere l'attivazione o la proliferazione delle cellule del sistema immunitario, oppure, come accade con i cosiddetti anti-TNF, di inibire la liberazione di una o più sostanze responsabili del processo infiammatorio. In particolare, gli anti-TNF inibiscono la liberazione del Tumor Necrosis Factor.Ovviamente, poiché tutte queste sostanze hanno l'effetto di ridurre le difese immunitarie, il paziente trattato può più facilmente andare incontro a infezioni, fenomeno del resto che accompagna anche la somministrazione prolungata di cortisone e derivati.Senza addentrarsi in particolari, il paziente reumatico deve tenere presente che solo di rado un solo farmaco è sufficiente. Intanto perché ai farmaci di fondo spesso si affiancano gli analgesici; poi perché non è raro che si impieghino in associazione due diversi farmaci di fondo.In un certo senso, però, gli effetti delle due classi di farmaci possono in alcuni casi sovrapporsi: anche i farmaci di fondo hanno un effetto analgesico (più o meno importante) così come, a rigore, anche gli analgesici antinfiammatori dovrebbero tamponare almeno l'ultimo anello della reazione autoimmune e, almeno in linea di principio, ridurre il danno. Questa ipotesi è stata avanzata per un cortisonico come il prednisone.

Da dove si comincia?

Tradizionalmente l'approccio all'AR era per così dire gradualista. Si cominciava con la terapia analgesica e solo in un secondo momento si passava ai farmaci di fondo. Attualmente si propende per un approccio più aggressivo sin dalle prime fasi, soprattutto quando il paziente presenta i segni di una rapida progressione del danno: fattore reumatoide, VES e proteina C-reattiva elevati.

(Fonti:

a cura di Maurizio Imperiali

Fauci, Braunwald, Isselbacher et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th Edition. McGrawHill 1998.Wang PP et al. Arthritis prevalence and place of birth: findings from the 1994 Canadian National Population Health Survey. Am J Epidemiol 2000 Sep 1;152(5):442-5Fautrel B; Bourgeois P. Affections rhumatismales: generalites. Drugs 2000;59 Spec No 1:1-9Aho K et al. Serum C-reactive protein does not predict rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000 May;27(5):1136-8Buckwalter JA; Lappin DR. The disproportionate impact of chronic arthralgia and arthritis among women. Clin Orthop 2000 Mar;(372):159-68Singal DP; Li J; Zhu Y. Genetic basis for rheumatoid arthritis. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 1999;47(5):307-11Takeda T et al. Lytic Epstein-Barr virus infection in the synovial tissue of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism. 43(6):1218-1225, June 2000.

tratto da: http://www.dica33.it/argomenti/ortopedia/artrite_artrosi/default.asp)

OSTEOPOROSI

2008-03-23T03:24:00.000-07:00

L’OSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale, causata da una patologica riduzione della massa ossea (componente minerale + osteoide) e da alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura.

La fragilità ossea è causa di frattura La frattura è causa di morbilità, mortalità e elevati costi socio sanitari.

ASPETTI SOCIO-SANITARI DELLE MALATTIE REUMATICHE

2008-03-23T02:54:00.000-07:00

L’ASSOCIAZIONE CULTURALE “NUOVA VILLACANALE”

in collaborazione con

A.MO.MA.R. Associazione Molisana Malati Reumatici Sede Regionale di Agnone
Cooperativa Sociale “S.C.S.A.I.M.H.A.” Casa Famiglia di Villacanale

organizza

Sabato 19 aprile 2008 – ore 17:30

presso i locali dell’Associazione
e/o Chiesa di San Michele Arcangelo un convegno sugli

“ASPETTI SOCIO-SANITARI DELLE MALATTIE REUMATICHE”

Relatore: Dott. FRANCO PAOLETTI

Responsabile del Servizio di Reumatologia
Ospedale “San Francesco Caracciolo” - Agnone

PROGRAMMA

Saluto del Presidente dell’Associazione Culturale “Nuova Villacanale”

Sig. Antonio Massanisso

Saluto del Sindaco della Città di Agnone

Dott. Gelsomino De Vita

Saluto del Presidente della Cooperativa Sociale “S.C.S.A.I.M.H.A.”

Sig.ra Giuliana Busico

Saluto dell’Assessore Provinciale alle Politiche Sociali

Dr. Pasquale De Lisio

Relazione del Dott. Franco Paoletti

Dibattito

Conclusioni del Dr. Errico Borrelli

Moderatore: Dott. Luigi Mastronardi

Psicologo - Psicoterapeuta